DANE KONTAKTOWE ^*

DANE DZIECKA ^*

Data urodzenia ^*

DANE ADRESOWE ^*

DANE REKRUTACYJNE

Data rozpoczęcia opieki na dzieckiem ^*

Czy którykolwiek z rodziców/opiekunów prawnych dziecka jest osobą niepełnosprawną?

Czy dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo, będące we wspólnym gospodarstwie domowym ?

Czy dziecko posiada rodzeństwo w żłobku?

AKCEPTACJA REGULAMINU ^*

Zapoznałam/-em się z zasadami rekrutacji w Żłobku i Regulaminem.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA ^*

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.