Formularz rejestracji

DANE DZIECKA *

Imię, nazwisko, PESEL *




Data i miejsce urodzenia *



Adres zamieszkania *


Adres zameldowania *


DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW *

Dane rodzica / opiekuna 1 *





Dane rodzica / opiekuna 2 *





DANE REKRUTACYJNE

Kolejność wyboru placówki *

Priorytet I:
Priorytet II:
Priorytet III:

Data rozpoczęcia opieki na dzieckiem *


Planowane godziny pobytu dziecka w żłobku *

od:
do:

Proszę o zaznaczenie właściwych pól *

Dziecko zamieszkałe na terenia Gminy Boguchwała.

Dziecko obojga rodziców pracujących/uczących się.

Dziecko rodzica samotnie je wychowującego.

Dziecko wymagające szczególnej opieki.

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH *

Zapoznałam/-em się z KLAUZULĄ ZGODY na przetwrzanie danych osobowych.

KLAUZULA INFORMACYJNA *

Zapoznałam/-em się z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ RODO.